****************************************
Jakarta |Nusantara Jaya News – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Otoritas
Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi
Kesehatan (SEOJK 7/2025) sebagai langkah penguatan ekosistem, tata kelola dan
pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.
Melalui ketentuan ini, OJK
mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, di tengah tren inflasi
medis yang terus meningkat secara global.
Secara umum, SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut mengenai kriteria perusahaan
asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, termasuk
penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai bagi perusahaan
asuransi dalam menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.
Obyek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 ditujukan untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan.
Penerbitan SEOJK 7/2025 dimaksudkan untuk mendorong setiap pihak dalam ekosistem
asuransi kesehatan untuk dapat memberikan nilai tambah bagi upaya efisiensi biaya
kesehatan dalam jangka panjang, mengingat tren inflasi medis yang terus meningkat dan
jauh lebih tinggi dari inflasi umum, dan tidak hanya di Indonesia namun juga terjadi di
seluruh dunia.
Beberapa substansi pada SEOJK 7/2025, antara lain:
1. Kewajiban Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah
pada Perusahaan Asuransi untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan
berupa:
a. Penerapan pembagian risiko (co-payment) berupa porsi pembiayaan kesehatan
yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling
sedikit sebesar 10% (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim rawat jalan atau
rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar:
i. Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per pengajuan klaim rawat jalan;
ii. Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah) per pengajuan klaim rawat inap.
b. Coordination of Benefit, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan Kesehatan
apabila pelayanan Kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
Ketentuan tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit
sebesar 10% (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk
mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas serta
akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau
karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik.
Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-
payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis
atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas
kesehatan.
2. Kewajiban Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah
pada Perusahaan Asuransi yang menyelenggarakan Produk Asuransi Kesehatan
untuk memiliki:
a. tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang
berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan Telaah Utilisasi
(Utilization Review);
b. Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board); dan
c. sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital
dengan fasilitas Kesehatan.
Ketiga hal ini dimaksudkan agar Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah,
dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dapat melakukan analisis terhadap
efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan
berdaarkan data digital yang dikumpulkan, dan memberi masukan kepada fasilitas
kesehatan secara berkala melalui mekanisme Utilization Review.
SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK
Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan OJK Nomor 69/POJK.05/2016
tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah,
Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi syariah.SEOJK 7/2025 mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026. Pertanggungan atau kepesertaan atas Produk Asuransi Kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK
7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan
atau kepesertaan berakhir.
Bagi Produk Asuransi Kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026.
OJK akan terus melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap implementasi SEOJK ini
untuk memastikan ketentuan ini berjalan efektif dan memberikan manfaat optimal bagi
seluruh pihak, termasuk Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta.(tik/rls)
